傳承創(chuàng)新心血管病治法
簡(jiǎn)介：史大卓，男，1960年3月出生，山東菏澤人。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師。主持國(guó)家級(jí)重大課題18項(xiàng)，獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，省部級(jí)科技成果獎(jiǎng)16項(xiàng)，獲國(guó)家專利8項(xiàng)，美國(guó)專利1項(xiàng)，主編20余部專著，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文450余篇，其中SCI收錄90余篇。
史大卓認(rèn)為中醫(yī)治病之道貴在明臟腑生理病理特點(diǎn)，諳陰陽(yáng)氣血生化之機(jī)，熟藥物七情和合之性，用自然藥物的陰陽(yáng)屬性調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，從者逆治，逆者從治，燮理陰陽(yáng)，以平為期。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)生理、病理及藥理研究的成果，提高中醫(yī)診療的針對(duì)性。臨證實(shí)踐中，史大卓也將這一思想運(yùn)用于潛方用藥當(dāng)中，每獲顯著效果。
學(xué)術(shù)思想
以藥物自然屬性調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)盛衰
史大卓閱讀大量中醫(yī)古籍，推崇醫(yī)家張仲景、李東垣、葉天士、王清任、張景岳、張錫純等。在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》基礎(chǔ)上，善于將李東垣補(bǔ)土升清、王清任的活血化瘀思想應(yīng)用于心血管病的治療中。史大卓在繼承傳統(tǒng)理論、前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床體會(huì)，倡導(dǎo)在臟腑辨證、氣血辨證、六經(jīng)辨證的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)順其臟腑特性、注重辨病位、病性、病勢(shì)。臨證明辨虛實(shí)，慎察陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互根、互化，在用藥時(shí)，不僅應(yīng)用藥物的功效，更善于用藥物的四氣、五味和升降浮沉的陰陽(yáng)屬性而調(diào)整疾病陰陽(yáng)的盛衰，使之達(dá)到相對(duì)平衡、疾病向愈。史大卓強(qiáng)調(diào)在治療疾病時(shí)要把握臟腑陰陽(yáng)屬性的兩個(gè)方面，不可偏執(zhí)一端。
用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法拓展中醫(yī)視野
辨證論治以望、聞、問(wèn)、切四診為基礎(chǔ)，但人的感官大多只能觀察疾病的外在表象，醫(yī)者只能通過(guò)推理演繹分析闡釋疾病的內(nèi)在變化，所謂“有諸內(nèi)，必形諸于外”。史大卓倡導(dǎo)將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法發(fā)現(xiàn)的病理生理改變納入中醫(yī)辨證的范疇，即微觀辨證，或稱“病理辨證”“
形態(tài)辨證”，以豐富和拓展中醫(yī)診察疾病的視野。微觀辨證能使我們更深入地認(rèn)識(shí)病證狀態(tài)下的病理生理變化，更清晰地認(rèn)識(shí)疾病的內(nèi)在規(guī)律，更有針對(duì)性地進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，更客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的臨床療效。史大卓將現(xiàn)代檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)的血小板活化、聚集和血栓形成等納入血瘀范疇，將炎癥反應(yīng)、組織壞死等納入“毒邪”致病范疇，提出活血解毒治療急性冠脈綜合征的思路，在活血化瘀基礎(chǔ)上，配伍清熱解毒藥物，如熟大黃、黃連、雙花、虎杖等，清化或抑制血管內(nèi)膜和心肌損傷引起的炎癥反應(yīng)，提高急性冠脈綜合征患者中醫(yī)治療效果。
中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，宏觀辨證和微觀辨病有機(jī)結(jié)合，應(yīng)是中醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心。由此，相繼制定了冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)、介入術(shù)后冠心病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、冠心病穩(wěn)定期因毒致病的辨證診斷量化標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到行業(yè)的普遍采用，推動(dòng)了中醫(yī)規(guī)范化發(fā)展。所主編的《中醫(yī)內(nèi)科辨病治療學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合治療》等專著，系統(tǒng)闡釋診治疾病過(guò)程中宏觀和微觀的結(jié)合方法，對(duì)推動(dòng)現(xiàn)代中醫(yī)臨床發(fā)展產(chǎn)生了積極作用。
結(jié)合傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)創(chuàng)新重大疾病治法
張仲景《傷寒雜病論》強(qiáng)調(diào)病脈證并治，在此思想指導(dǎo)下，史大卓創(chuàng)新了部分心血管疾病的治法。如提出了益氣溫陽(yáng)、活血利水治療慢性充血性心功能不全。緩慢性心律失常，基本病機(jī)多為氣虛血瘀，且必存在血脈不和，以致脈氣不相順接，發(fā)生節(jié)律紊亂，故臨床治療應(yīng)注重溫心陽(yáng)、補(bǔ)心氣、和血脈，使脈氣順接，方可恢復(fù)正常心律。急性心肌梗死的基本病機(jī)為氣虛血瘀，但多數(shù)患者急性期內(nèi)除胸悶胸痛外，往往兼有便秘、口氣臭穢、口苦、心煩等熱毒之象，即存在“瘀久化熱，釀生毒邪、損肌傷肉”的病理變化。所以在傳統(tǒng)益氣活血治法基礎(chǔ)上，加用清熱解毒藥可減少急性心肌梗死心血管事件的發(fā)生。高血壓病的基本病機(jī)肝陽(yáng)上亢，但肝為剛臟，愈鎮(zhèn)愈烈。高血壓病患者血管張力增加、血小板活性增高，易于黏附、聚集，中醫(yī)認(rèn)為這些病理改變?yōu)檠霰憩F(xiàn)。因此，以活血化瘀、調(diào)和升降治療高血壓，可降低血壓變異性，保護(hù)靶器官。其中慢性心衰、冠心病等的治法，被納入行業(yè)重點(diǎn)�？婆R床路徑和中醫(yī)診療規(guī)范，也成為《冠心病穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)臨床診療指南》等指南的相關(guān)部分。
臨證經(jīng)驗(yàn)
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭的基本病機(jī)以心氣虛、心陽(yáng)虛為本，可逐漸發(fā)展為五臟元?dú)馓摀p，以血瘀、痰飲、水邪為標(biāo)。史大卓在繼承中醫(yī)著名前輩專家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合防治慢性心功能不全方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，提出了益氣溫陽(yáng)、活血利水治療慢性心力衰竭，在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量方面，顯示有明顯優(yōu)勢(shì)，此治法被納入國(guó)家中醫(yī)臨床路徑。溫陽(yáng)益氣，活血利水法結(jié)合血濾治療頑固性心衰，被納入頑固性心衰診療指南。
益氣溫陽(yáng)以治本
益氣首推黃芪、人參，且補(bǔ)氣藥的劑量多較大，如人參10~15克，黨參20~45克，黃芪30~120克，在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上，可加桂枝溫通心陽(yáng)。只要患者無(wú)寒凝血脈、四肢逆冷及明顯腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)結(jié)者，不用大辛、大熱、大燥之附子，以防耗氣傷陰。
活血化瘀利水以治標(biāo)
“血不利則為水”，心力衰竭患者中瘀水互結(jié)非常普遍。史大卓認(rèn)為治療心力衰竭應(yīng)以活血化瘀為主，利水為輔�；钛隹蛇x用丹參、澤蘭、益母草、川牛膝，配伍利水而不傷陰的車(chē)前子、赤小豆、茯苓、豬苓、椒目、玉米須等。
益氣溫陽(yáng)同時(shí)需收斂心氣
陰液不虛，陽(yáng)氣才能內(nèi)守而不外散，才能注血脈以促血行。部分養(yǎng)陰藥物有酸斂之性，可收斂心氣；且養(yǎng)陰藥物可防溫陽(yáng)化氣藥辛溫傷陰散氣。心氣陰兩虛者，常用生脈散；即使無(wú)明顯陰虛者，亦應(yīng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上稍佐麥冬、五味子。對(duì)于心陽(yáng)虛或心陽(yáng)不振者，用桂枝同時(shí)加白芍，一收一斂，酸甘化陰，防溫燥傷陰。
冠心病
史大卓認(rèn)為，冠心病的病因病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，即“虛”“
瘀”“ 痰”三者的互結(jié)互化，而“虛”“ 瘀”“ 痰”互結(jié)互化的過(guò)程實(shí)際就是疾病發(fā)展的不同階段。在此基礎(chǔ)上，史大卓創(chuàng)新發(fā)展了急性冠脈綜合征的“瘀毒”病因?qū)W說(shuō)， 提出“瘀為常、毒致變”的冠心病病機(jī)理論。
心絞痛
心絞痛發(fā)作期：心絞痛發(fā)作時(shí)，病機(jī)以氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻滯血脈為主。此時(shí)治療應(yīng)以芳香溫通、急開(kāi)其痹為大法。開(kāi)痹之法，唯氣味芳香、性溫善通之藥方可達(dá)到速效止痛的目的。
心絞痛緩解期：心絞痛緩解期的中醫(yī)治療，以減少或防止心絞痛、心血管病事件發(fā)生為目的，以扶正祛邪為主。補(bǔ)氣扶正善于參芪并用以補(bǔ)養(yǎng)心氣、鼓動(dòng)心脈。驅(qū)邪根據(jù)病情不同，采取安神活血、益氣活血、息風(fēng)活血、祛痰活血等。冠心病心絞痛常是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板聚集，并激活凝血機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，因此活血化瘀成為現(xiàn)代治療冠心病心絞痛的一個(gè)主要方法。病情輕者，可選用丹參、郁金、赤芍、紅花等行血活血的藥物；病情重、疼痛劇烈，舌質(zhì)紫暗，脈緊而澀者可選用三棱、莪術(shù)等活血破血藥，三棱、莪術(shù)雖為破血藥，但其性峻而不猛。還可用蟲(chóng)類藥活血通絡(luò)，如水蛭、地龍、全蝎等。冠心病患者，多存在氣機(jī)不暢或閉阻，從而引發(fā)胸痛。在治療上，史大卓特別重視調(diào)暢中焦氣機(jī)。心與脾胃以橫膈膜相鄰，若脾胃升降失司、氣機(jī)不暢，則阻礙胸中之氣的宣發(fā)與肅降，從而聚濕生痰，影響心之功能的正常發(fā)揮，引發(fā)胸痹。此類患者多表現(xiàn)為胸部悶痛，舌苔垢膩或滑膩，舌體胖大，脈弦滑，治宜順從脾胃的特性，使氣機(jī)升降相因。史大卓常用半夏瀉心湯加減，配伍香附、葛根、川芎等藥物以條達(dá)氣機(jī)。
急性心肌梗死
急性心肌梗死往往以氣虛或氣陰兩虛為本，寒凝、痰濁、瘀血為標(biāo)，蘊(yùn)而化熱釀毒，腐肌傷肉�！梆觥笔怯行沃�，“毒”為病情轉(zhuǎn)換和惡化的關(guān)鍵�！梆觥睘槌�，“毒”為變，這與血小板由生理止血到異�；罨瘜�(dǎo)致血栓形成及炎癥反應(yīng)相一致。
治療時(shí)益氣或益氣養(yǎng)陰以治本，祛瘀生肌、清化血分熱毒、化痰散結(jié)、通腑瀉熱以治標(biāo)。用陳可冀院士愈梗通瘀血湯（生曬參、生黃芪、紫丹參、全當(dāng)歸、元胡索、川芎、廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃）。祛瘀生肌可用三七、血竭等。清化血分熱毒可用金銀花、黃連、大黃、虎杖等。
高血壓
根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的高血壓所致血管病變，史大卓創(chuàng)新性提出高血壓病機(jī)在于血脈瘀滯、氣機(jī)升降異常，倡導(dǎo)活血化瘀為主，調(diào)和氣機(jī)為輔治療高血壓病，顯示有較好療效，在臨床得到普遍應(yīng)用。
平肝與疏肝相伍
高血壓患者中，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢證較多見(jiàn)，“肝為剛臟”，“體陰而用陽(yáng)”，平肝潛陽(yáng)往往會(huì)用到重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之性寒質(zhì)重之品，易傷人體陽(yáng)氣，影響肝之條達(dá)及脾之運(yùn)化，切不可過(guò)用、濫用。用重潛平肝藥物的同時(shí)，應(yīng)稍佐白芍、麥芽、茵陳、柴胡等疏肝升散之藥，以順應(yīng)肝性、達(dá)到欲降先升的目的。
根據(jù)虛實(shí)寒熱選用活血化瘀藥物
如肝陽(yáng)上亢者，用丹參、丹皮、赤芍、川牛膝等涼肝活血、引血下行藥；陽(yáng)氣不足者，當(dāng)選用當(dāng)歸、桂枝、雞血藤、紅花等溫通活血藥；血虛者，可選用當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血藥。高血壓兼水腫，則宜選用益母草、澤蘭等活血利水藥。
動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)沉積引起的慢性炎癥病變，斑塊自內(nèi)膜突出，形成狹窄病變。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與癥瘕有相似之處，前者為結(jié)塊在血脈，后者為結(jié)塊在腹部，故史大卓創(chuàng)新性地提出可將動(dòng)脈硬化斑塊稱為“血脈癥瘕”。主張活血散結(jié)、化痰消癥治療動(dòng)脈粥樣硬化。以活血化瘀治療有形之結(jié)塊時(shí)，除選擇常用的當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、三七外，對(duì)斑塊造成血管腔嚴(yán)重狹窄者，可選用活血力量更強(qiáng)或有破血逐瘀作用的桃仁、蒲黃、三棱、莪術(shù)等。觀察顯示，此法有消減動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用。
緩慢性心律失常
史大卓認(rèn)為，緩慢性心律失常的基本病機(jī)為心氣虛、心陽(yáng)虛或心腎陽(yáng)虛為本，血瘀或兼水飲凌心為標(biāo)。治療當(dāng)以補(bǔ)益心氣，溫振心陽(yáng)或溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血化瘀，安神定悸為主，對(duì)心腎陽(yáng)虛，水飲凌心者，當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，溫寒逐飲。
補(bǔ)益心氣，溫振心陽(yáng)
補(bǔ)益心氣常用人參、黨參、黃芪、太子參等，溫振心陽(yáng)常用桂枝，桂枝可溫通心陽(yáng)、溫通心脈，與黃芪配伍益氣溫陽(yáng)，和血通脈；與白芍相伍養(yǎng)血和營(yíng)，一收一散，酸甘化陰，防治桂枝辛溫發(fā)散耗氣傷陰。
心腎并補(bǔ)
腎陽(yáng)為元陽(yáng)，補(bǔ)腎陽(yáng)可溫心陽(yáng)，史大卓認(rèn)為，即使沒(méi)有明顯的腎陽(yáng)虛癥狀，亦應(yīng)配伍溫腎藥。心腎陽(yáng)虛輕癥可選仙茅、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。心腎陽(yáng)虛重癥，當(dāng)選附子、肉桂等溫陽(yáng)散寒通脈。麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)心腎陽(yáng)虛重癥患者可短期應(yīng)用，因方中三味藥辛溫升散之性均較強(qiáng)，雖可伸發(fā)陽(yáng)氣，溫經(jīng)散寒，但易耗傷氣陰，故臨床應(yīng)用中當(dāng)中病即止，避免長(zhǎng)期應(yīng)用傷及正氣。
收斂心氣
在益氣溫陽(yáng)方中可配伍麥冬、五味子、生地等滋陰之品養(yǎng)陰、收斂心氣，可使陽(yáng)（氣）內(nèi)守，以貫血脈，運(yùn)血行。
活血通脈，調(diào)和脈氣
緩慢性心律失�；颊咴谛模I）陽(yáng)（氣）虛基礎(chǔ)上，必存在血脈不和，所以，史大卓治療這類疾病善于應(yīng)用活血化瘀藥，可選用丹參、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、雞血藤、川芎、元胡、蒲黃、三七等。
（段文慧 杜健鵬）
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