2019年廣州登革熱六經(jīng)辨治臨證思路

　　中醫(yī)藥在疫病救治過程中歷來發(fā)揮著重要作用，2019年7月至11月廣東省中醫(yī)院創(chuàng)新性地運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論六經(jīng)辨證思路治療登革熱，形成“辨六經(jīng)病位，析正邪水火，察胃氣胃津，遵病傳病解”的臨床診療路徑，指導(dǎo)臨床，療效確切，縮短病程，具有推廣價(jià)值。

　　登革熱是廣州地區(qū)具有地域性、季節(jié)性的疫病。今年登革熱發(fā)病情況，以中青年發(fā)病人數(shù)最多，占81.3%，病位多在三陽，以少陽陽明合病、少陽病、陽明病居多，病機(jī)上存在虛實(shí)夾雜，水火互兼，表里合病的狀態(tài)，分別以解表法、解肌法、和胃法為治法，結(jié)合津液輸布和寒熱狀態(tài)給予處方用藥。廣東省中醫(yī)院所有病例均治愈或好轉(zhuǎn)出院，無一例進(jìn)展為重癥登革熱，平均退熱時(shí)間為5.94天；平均住院天數(shù)7.08天。

　　病在太陽，發(fā)汗而解表

　　登革熱患者如病位在太陽，出現(xiàn)突發(fā)高熱、惡寒體痛、惡風(fēng)、汗出或無汗、眼瞼紅鮮、脈浮緊表現(xiàn)，同時(shí)伴有肢體困重酸疼、下肢襪痕或按腫、目下臥蠶、咳喘痰多、噴嚏鼻涕。病機(jī)特點(diǎn)為津液元?dú)獬渥愣�表有風(fēng)寒、水飲充滯，胃氣、胃津和邪氣交爭在人體最表層，是解表法應(yīng)用范疇，故多以麻黃法疏散在表風(fēng)寒和苦泄在表水飲。

　　在病傳過程中，多數(shù)患者在表風(fēng)寒未解，同時(shí)兼見口干口苦、飲多口渴、大便秘結(jié)、小便頻急灼熱等病傳陽明表現(xiàn)。病位轉(zhuǎn)太陽陽明，需要在表上繼續(xù)運(yùn)用麻黃法，同時(shí)照顧里熱層面，運(yùn)用麻黃解肌法，表里同治，寒熱兼顧。代表方藥如清實(shí)熱而解表的麻杏石甘湯，清虛熱而解表千金陰旦解肌湯，虛實(shí)兼顧而解表的百合前胡湯，以及清利水熱而解表的知母解肌湯，類方的共同點(diǎn)是在麻黃法基礎(chǔ)上，兼顧里位熱邪虛實(shí)及津液疏布辨治處方。

　　病在陽明，存津液而解表

　　登革熱患者如病起于陽明或太陽寒水解盡，出現(xiàn)陽明火熱攻沖，導(dǎo)致表位不和，里位火熱灼傷津血，就會(huì)出現(xiàn)高熱、汗出、口干、口苦、口渴、飲多，亦可伴有下肢甲錯(cuò)、皮膚發(fā)斑、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃、脈洪大表現(xiàn)。病機(jī)特點(diǎn)是火熱燔灼內(nèi)外，表位有風(fēng)或有熱，里位火熱灼傷津血，導(dǎo)致不能濡養(yǎng)、潤降，治療必須存津液而解表，應(yīng)用解肌法，表里同治，兼顧水火。

　　解肌四法及代表方藥：清實(shí)熱而解肌的石膏四物解肌湯；清虛熱而解肌的芍藥四物解肌湯；虛實(shí)皆清而解肌的葛根四物解肌湯；清利水熱而解肌的知母四物解肌湯。這類方的共同點(diǎn)是在清解里位熱邪的基礎(chǔ)上兼顧表里，并對(duì)津液的疏布離合加以辨治。

　　此類型病例占據(jù)今年廣州登革熱的絕大多數(shù)。

　　病在少陽，和胃而解表

　　登革熱患者如以“胃不和”為體質(zhì)或病機(jī)特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱或往來寒熱、心煩、喜嘔或嘔吐、納差、口咽干燥、口苦、大便秘結(jié)、稀溏或干稀不調(diào)、脈弦等，此時(shí)病位就由表邪入里，傳到少陽層面或是太陽、太陰、陽明合病的層面，會(huì)出現(xiàn)上焦郁火、中焦虛寒、下焦飲逆的復(fù)合病機(jī)。

　　《傷寒論》265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”即是。此時(shí)需緊扣里虛“胃不和”核心，抓住兩個(gè)要點(diǎn)：①太陽表寒未解透，里面水火夾雜；②太陽表寒解盡，只有水證火證夾雜。治療需兼顧和胃而解表，同時(shí)燮理水火之平衡，這是和胃法的應(yīng)用范疇。具體運(yùn)用時(shí)癥狀偏于陽明，以胃中熱、實(shí)、結(jié)為主，使用酸寒法，以梔子豉湯方干為主的千金百痛壯熱湯；偏于太陰，以胃中虛、寒、水為重，以生姜甘草湯為方干，代表方藥為小柴胡湯或黃芩加半夏生姜湯。類方的共同點(diǎn)是以和胃為基礎(chǔ)，從水火兩端分解病勢(shì)。

　　驗(yàn)案

　　案例一

　　陳某，女，34歲，2019年10月10日就診。

　　主訴：發(fā)熱2天。

　　現(xiàn)病史：患者于2019年10月09日晚開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，10月10日凌晨于廣州某醫(yī)院門診就診，查登革病毒NS1抗原陽性（＋），診斷為登革熱，予以西藥退熱后發(fā)熱反復(fù)，遂至我院急診。查血常規(guī)：WBC：1.51x10"9/L，LYM％：42.4％，NEUT：0.71x10"9/L，LYM：0.64x10"9/L，PLT：170x10"9/L；急診生化：Cr:89umol/L、鈉離子:134mmol/L、氯離子:95.6mmol/L。

　　刻下癥：神清，精神疲倦，發(fā)熱惡寒，頭痛，全身肌肉酸痛，乏力，汗不多，少許胃脹，口干口苦，喜飲，納眠差，大便一日一行，便質(zhì)成條，小便頻，小便色淡黃，無灼熱疼痛感，夜尿7~8次。

　　查體：面部色斑，眼瞼紅鮮，四末涼，下肢血絡(luò)、甲錯(cuò)，腹軟，舌紅邊有齒痕，苔黃厚膩滿布，脈滑。

　　基礎(chǔ)病機(jī)：表束，表寒，傷營，太陰傷血，里虛，水飲，陽明里熱，外燥，外結(jié)。

　　辨證分析：發(fā)熱、惡寒明顯，伴眼瞼紅鮮、肢體酸沉困痛，代表人體表位的津血充滯明顯，屬麻黃法；口干口苦、喜飲、下肢血絡(luò)甲錯(cuò)提示火熱已盛，灼傷津血，眠差為營血被灼而致營衛(wèi)不和，納差、夜尿7~8次提示里虛、水飲攻沖，類屬麻黃解肌法范疇，需要配清虛熱而解表的芍藥，虛熱實(shí)熱夾雜而解表的葛根，故選用千金陰旦解肌湯。

　　處方：麻黃6克，黃芩12克，芍藥12克，生甘草12克，大棗24克，葛根24克。1劑。

　　療效與轉(zhuǎn)歸：患者凌晨服藥前測(cè)體溫40℃，惡寒、頭痛明顯，服藥4小時(shí)后，頭痛減輕三成，體溫下降至38.2℃，可漸漸入睡。次日繼服原方，3劑后體溫恢復(fù)正常，發(fā)熱惡寒等癥狀緩解，余少許頭脹昏沉感，口干口苦，納差，更方和胃法，以小柴胡湯和解少陽，后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC：3.44x10"9/L，LYM％：38.7％，NEUT：1.68x10"9/L，LYM：1.33x10"9/L，PLT：106x10"9/L。

　　驗(yàn)案二

　　陀某，女，29歲，2019年9月7日就診。

　　主訴：發(fā)熱5天，伴頭痛1天。

　　現(xiàn)病史：1周前因蚊子叮咬后四肢皮膚出現(xiàn)散在皮疹，雙下肢為重，疹處有瘙癢，可自行消退。2019年9月2日下午開始出現(xiàn)發(fā)熱（未測(cè)體溫），伴畏寒、四肢乏力、周身酸痛，食欲低下，間中咳嗽，痰少色白不易咯出，大便近期偏干，2~3日1次，小便正常，患者自行口服退熱藥，癥狀無明顯緩解，遂至某門診就診，予解熱止痛、抗病毒等治療后患者仍反復(fù)發(fā)熱，以午后熱勢(shì)最重，伴頭痛，呈陣發(fā)性前額部脹痛，完善登革熱NS1抗原陽性后，轉(zhuǎn)至我院急診，查血常規(guī):WBC：1.95x10"9/L，LYM％：19.0％，NEUT：1.43x10"9/L，LYM：0.374x10"9/L，PLT：19x10"9/L。胸片:雙下肺紋理増多。患者登革熱診斷明確。

　　刻下癥見：神清，精神疲倦，間中發(fā)熱，午后加重，伴頭痛，前額部脹痛，全身酸痛，時(shí)有咳嗽，干咳、無痰，結(jié)膜稍充血，口干口苦，飲水多，喜飲冷水，少許咽痛，無明顯汗出，納差，睡眠一般，大便偏干，2~3日1次，小便正常。

　　查體：舌邊尖紅，苔黃微膩，脈細(xì)滑。下瞼淡紅邊紅鮮，手溫，手指微涼，下肢輕度肌膚甲錯(cuò)，腹微滿。

　　基礎(chǔ)病機(jī)：表束，表寒輕證，太陰傷血，里虛，陽明里熱，里結(jié)輕證，里燥，外熱，外燥輕證。

　　辨證分析：口干口苦、飲多、喜冷飲、咳嗽無痰、咽痛、舌邊尖紅、下瞼紅鮮為陽明里熱熾盛；腹按微滿為陽明里結(jié)；大便干燥為陽明里燥；發(fā)熱、手溫為陽明外熱；下肢甲錯(cuò)為陽明外燥；前述諸癥一派陽明熱結(jié)燥攻沖之象。手指微涼提示有輕微表寒；下肢甲錯(cuò)為津血虛不能濡養(yǎng)之象；納差、大便數(shù)日不解為胃津虛的表現(xiàn)；故該患者以陽明里熱結(jié)燥為所急所苦，兼有胃津虛和輕微的表寒困束。四證為火證，虛熱、實(shí)熱夾雜。故選用千金葛根柴胡湯。

　　處方：葛根24克，柴胡24克，芍藥24克，炙甘草12克，黃芩24克，石膏48克。1劑。

　　療效與轉(zhuǎn)歸：服藥1劑后患者熱退神安，頭痛、口干口苦減輕，大便較前順暢。守方續(xù)服1劑后，諸癥基本消失，復(fù)查血常規(guī)：WBC：8.1×10"9/L，Hb：117g/L，PLT：157×10"9/L，予安排出院。

　　驗(yàn)案三

　　馮某，男，21歲，2019年10月26日就診。

　　主訴：發(fā)熱3天。

　　現(xiàn)病史：患者緣蚊蟲叮咬后于3天前開始出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，最高體溫39.6℃，伴乏力，頭痛，周身肌肉酸痛，偶有干咳，惡心，口干喜飲，口苦，飲水多，汗不多，納眠差，大便未解，小便頻數(shù)、顏色偏黃。查登革病毒NS1抗原陽性（＋）；血常規(guī)：WBC：2.93x10"9/L，LYM％：42％，NEUT：0.9x10"9/L，LYM：1.23x10"9/L，PLT：35x10"9/L；急診生化：Cr:89umol/L，鈉離子:133mmol/L，鉀離子:2.97mmol/L；肝功8項(xiàng)：AST:57U/L。

　　刻下癥見：神情，精神疲倦，發(fā)熱，無惡寒怕風(fēng)，少汗，無盜汗，頭痛，以前額及雙側(cè)頭部為主，無頭暈，無眼眶痛，周身肌肉酸痛，惡心，胃納差，口干口渴，喜冷飲，下腹部脹痛，眠差夢(mèng)多，大便溏爛，一日3~4行，小便頻急，少許灼熱感，夜尿1~2次。

　　查體：舌暗紅邊有齒痕，苔黃厚膩，脈滑。瞼紅鮮，手潮，手溫，腹?jié)M。

　　基礎(chǔ)病機(jī)：表束，傷營，太陰傷血，里虛，水飲，陽明里熱，里結(jié)，水熱，外熱。

　　辨證分析：頭痛，周身肌肉酸痛提示津液在表位敷布異常；口干口渴，喜冷飲，小便少許灼熱感為陽明里位熱結(jié)灼傷津液；胃納差，大便溏爛，提示胃氣虛；同時(shí)伴有尿頻、夜尿1~2次，惡心等水飲攻沖的表現(xiàn)，辨證考慮表里合病，水火夾雜，以火證為主，故治法選和胃法，用千金百痛壯熱方。

　　處方：石膏48克，淡豆豉48克，柴胡24克，白芍24克，知母24克，梔子24克，黃芩18克，杏仁18克，升麻18克，大青葉18克。2劑。

　　療效與轉(zhuǎn)歸：服藥后患者解黃色水樣便1次，體溫遂降至37.8℃，守方3劑后熱退無再反復(fù)，不適癥狀均基本緩解，復(fù)查血常規(guī)：WBC：4.75x10"9/L，LYM％：27.4％，NEUT：54.8x10"9/L，LYM：1.3x10"9/L，PLT：152x10"9/L，予以出院。（許家棟 顏芳 覃小蘭 黃臻 廣東省中醫(yī)院）