| •溫陽(yáng)通下、益氣通下、滋潤(rùn)通下等功效的方劑通過(guò)瀉下藥與補(bǔ)益藥的結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，扶正與祛邪相輔相成，順應(yīng)臟腑氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能，因勢(shì)利導(dǎo)，補(bǔ)益了機(jī)體氣血陰陽(yáng)的不足，通過(guò)“通”獲得“達(dá)”，達(dá)到無(wú)垢弊的完美臨床療效。
•中藥治病是通過(guò)“藥性之偏”來(lái)糾正人體陰陽(yáng)的偏盛偏衰。王世民提出腸道菌群失調(diào)亦可看作人體陰陽(yáng)失衡的一部分，中藥及復(fù)方通過(guò)影響腸道菌群從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡。
國(guó)醫(yī)大師王世民是我國(guó)著名的方劑學(xué)專家。他1956年考入北京中醫(yī)藥大學(xué)，成為我國(guó)歷史上第一屆中醫(yī)本科學(xué)生。在校期間，接受劉渡舟、任應(yīng)秋、孔嗣伯等中醫(yī)泰斗的教導(dǎo)，工作后又拜在山西四大名醫(yī)白清佐大師門(mén)下，潛心向?qū)W，盡得真?zhèn)�。王世民�?0余年的從醫(yī)從教生涯中，謙恭以誠(chéng)，博采眾長(zhǎng)，融匯中西，臨床強(qiáng)調(diào)“方劑辨證”，倡導(dǎo)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)，在20世紀(jì)80年代初創(chuàng)建了中國(guó)第一個(gè)方劑學(xué)實(shí)驗(yàn)室。他圍繞經(jīng)典名方、臨床驗(yàn)方開(kāi)展研究，著書(shū)立說(shuō)，啟迪后學(xué)，取得一系列重要研究成果，逐漸形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，被譽(yù)為“仰古尚新”的一代學(xué)人。
筆者有幸作為學(xué)術(shù)傳承繼承人總結(jié)侍診體會(huì)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)王世民在“通下法”方面的學(xué)術(shù)思想略有心得，整理歸納，以覓與同道切磋共勉。
通下法源流和發(fā)展
王世民在1981年《山西醫(yī)藥雜志》第10卷的第2、3、4期發(fā)表了有關(guān)“通下劑”的文章。文中指出，通下劑也叫瀉下劑、攻下劑，它是以瀉下藥物為主組方，主要是用通利大便的方法以祛除病邪，達(dá)到去苑陳莝治療疾病的目的。
王世民進(jìn)而指出“通下法”始于《內(nèi)經(jīng)》，其方首載于仲景的《傷寒論》《金匱要略》。金元之張子和頗有發(fā)揮。明清以降，溫病學(xué)者，因于溫為陽(yáng)邪，灼液傷陰，每易致成里熱實(shí)證，因之亦頗加重視下法，化裁了許多通下劑，并提出“溫病下不厭早”之論。晚近，我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者在中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥和擠壓傷綜合征的過(guò)程，又創(chuàng)立了一些新的通下劑，取得可喜的成績(jī)，把通下劑的應(yīng)用和研究提高到了一個(gè)新的水平。但由于實(shí)際臨床上病情復(fù)雜多變，一法難能適應(yīng)病情。因此，又化裁出二法或數(shù)法聯(lián)合使用的方劑，這就形成了通下劑的多樣化。王世民將典籍中的61個(gè)具有瀉下功效方劑按其功效的不同分成14類：解表通下、瀉熱通下、解毒通下、逐水通下、祛濕通下、祛痰通下、消積通下、活血通下、平肝通下、滋潤(rùn)通下、溫陽(yáng)通下、益氣通下、驅(qū)蟲(chóng)通下、祛風(fēng)通下等。2017年，可代表“通下法”大成的《通下劑鉤玄》經(jīng)山西科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行。
管中窺豹書(shū)胸臆、坐井觀天度經(jīng)綸。余發(fā)現(xiàn)，通下劑都含有瀉下的藥物，以“大黃”使用最廣。通下劑與本科《方劑學(xué)》教材中的瀉下劑有眾多不同�！巴ㄏ路ā本哂胸S富的內(nèi)涵，即包含下法，還包含多種治法，可視為一種創(chuàng)新治法。
通下法的學(xué)術(shù)精要
中醫(yī)藥為“仁術(shù)”，仁者愛(ài)人。中醫(yī)藥歷經(jīng)千年長(zhǎng)久不衰的關(guān)鍵是從患者角度出發(fā)的實(shí)事求是和創(chuàng)新，即實(shí)際臨床療效和對(duì)更簡(jiǎn)便更快捷更有效更舒適療效的不懈追求。王世民的“通下法”是從眾多含有下法的經(jīng)典方劑中，條分縷析、整理歸納，可適合病情、提高療效、指導(dǎo)臨床的復(fù)合治法。將其從臟腑、氣血、陰陽(yáng)的角度，微觀、宏觀的層次凝煉成三點(diǎn)為：以通為用、以通為補(bǔ)、以通為調(diào)。
以降為通，以通為用
《素問(wèn)·五臟別論》言：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。六腑“以通為用”“以降為順”，保持六腑的暢通狀態(tài)符合其生理特點(diǎn)，也是機(jī)體健康的基礎(chǔ)。王世民指出通下劑通過(guò)蕩滌腸胃內(nèi)的實(shí)質(zhì)病邪，使停留在腸胃內(nèi)的燥屎、實(shí)熱、宿食、冷積、瘀血、痰結(jié)、水飲等通過(guò)下法排出體外，從而使病證得到消除或緩解。瀉熱通下、解毒通下、逐水通下、祛濕通下、祛痰通下、消積通下、活血通下等功效的方劑可為代表。在臨床上，他極力提倡在食積、胃脘痛、反胃、便秘、泄瀉痢疾等胃腸病治療中使用通下法。
在治療食積病證時(shí)，王世民喜用自擬的加減保和湯，其方劑組成是炒三仙、半夏、陳皮、炒萊菔子、黃連、大黃、檳榔。此方即保和丸去連翹加黃連、大黃、檳榔、對(duì)傷食積滯的便秘、脘腹脹滿作痛、噯腐厭食、舌苔黃厚者其效尤良。王世民經(jīng)驗(yàn)，保和丸中之連翹改用黃連最好。蓋連翹雖有清熱散結(jié)之功，但系指氣血郁滯的瘡瘍而言，故有瘡家圣藥之稱，非指食積化熱者。《本草求真》說(shuō)連翹多用則胃虛食少；費(fèi)伯雄也說(shuō)：“此（保和丸）亦和平消導(dǎo)之平劑，惟連翹一味可以減去”。可見(jiàn)古人亦發(fā)覺(jué)連翹在此方中不甚恰當(dāng)。黃連苦寒，能燥濕清熱，厚腸胃。厚腸胃者，健胃之謂也。即黃連不獨(dú)能消炎抗菌，還有健胃之功。
在治療胃脘痛伴大便秘結(jié)病證時(shí)，王世民常在黃芪建中湯基礎(chǔ)上，重用當(dāng)歸和全瓜蔞，以潤(rùn)腸通便。實(shí)踐表明，大便一通，對(duì)食欲的增加，胃痛的緩解是有很大好處的。中醫(yī)有“通則不痛”的理論，于此亦可見(jiàn)一斑。
王世民常用潤(rùn)腸丸、通幽湯、當(dāng)歸潤(rùn)腸湯等為主治療反胃，常用麻子仁丸、五仁丸、五仁潤(rùn)腸丸等治療便秘，常用三物備急丸、溫脾湯治療泄瀉痢疾。王世民體會(huì)在慢性腸炎和慢性痢疾以及虛人誤食生冷硬物，凝滯不化，臍腹疼痛，按之亦痛，但又能耐受，排便不暢，雜有少量黏液，舌苔白厚者，可先用溫脾湯，通暢后再辨證選方，治本除根。
以通為補(bǔ)、以通為道
《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。因此，延年益壽之法，多從補(bǔ)益入手。王世民認(rèn)為，人的衰老和死亡，除了天災(zāi)人禍之意外事故，大多是因病而衰，因病而衰老，因病而亡。從總體上看，因病而衰老乃至最后死亡者多，即病是致衰老和死亡的真正主要原因。在某種意義上說(shuō)，祛邪治病乃是延年益壽的先決條件。由此推之，防病治病是抗衰老以延長(zhǎng)壽命的最有效方法之一。從這個(gè)意義上講，卻病即是延年。
金元四大家之一張子和，自成攻邪一派，是“攻邪派”與“攻邪”理論的鼻祖。其著《儒門(mén)事親》言：“下之攻病，人亦所惡聞也，然積聚陳莝于中，留結(jié)寒熱于內(nèi)，留之則是耶？逐之則是耶？《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)唯以氣血通流為貴，世俗庸工唯以閉塞為貴，又止知下之為瀉，又豈知《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也。陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)者存焉�！笔堋肮バ凹词茄a(bǔ)”理論啟迪，王世民指出，不但“補(bǔ)”能強(qiáng)壯身體，益壽延年；而且通導(dǎo)大便，同樣也是益壽延年的另一法門(mén)。1989年王世民就提出“通下法乃祛病延年之道”。他進(jìn)一步佐證，新中國(guó)成立前，上海三友實(shí)業(yè)社的“三友補(bǔ)丸”就是一味大黃，投放市場(chǎng)后銷售甚好；江西一位中醫(yī)也以單味大黃制成的“通補(bǔ)丸”而出了名。
王世民經(jīng)驗(yàn)，每遇高血壓、高脂血癥，或在廚房工作而飲食又較肥美者，均予防風(fēng)通圣丸通導(dǎo)之，輒效。王世民在1989年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，防風(fēng)通圣丸對(duì)小鼠的實(shí)驗(yàn)性高膽固醇血癥，有良好地降低作用。眾所周知，高膽固醇血癥是老年病中最為多見(jiàn)的，它是引起動(dòng)脈硬化，高血壓病乃至發(fā)生中風(fēng)的元兇。又據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，出血性中風(fēng)急性期的患者超過(guò)80%都有出現(xiàn)腹脹、便干、便秘等腑氣不通的癥狀。由此可見(jiàn)，通導(dǎo)大便的通下法，在防病抗衰老上是有一定意義的。晉代的葛洪曾說(shuō)，“若要長(zhǎng)生，腸中常清；若要不死，腸中無(wú)屎”。這話雖然說(shuō)得有點(diǎn)過(guò)火，但說(shuō)明保持大便通暢確是卻病延年之道。
溫陽(yáng)通下、益氣通下、滋潤(rùn)通下等功效的方劑也在臨床廣泛使用。這些方劑通過(guò)瀉下藥與補(bǔ)益藥的結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，扶正與祛邪相輔相成，順應(yīng)臟腑氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能，因勢(shì)利導(dǎo)，補(bǔ)益了機(jī)體氣血陰陽(yáng)的不足，通過(guò)“通”獲得“達(dá)”，達(dá)到無(wú)垢弊的完美臨床療效。
以通為調(diào)，以調(diào)為要
《易經(jīng)》泰卦曰：“天地交而萬(wàn)物通也，上下交而其志同也�！碧煺撸�(yáng)也，地者，陰也，陰陽(yáng)之調(diào)和，對(duì)萬(wàn)事萬(wàn)物的通達(dá)起著重要作用�！肚f子·田子方》亦曰：“至陰肅肅，至陽(yáng)赫赫。肅肅出乎天，赫赫出乎地，兩者交通成和而萬(wàn)物生”。對(duì)于疾病，用中醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)看，不論是內(nèi)因還是外因，都是這些致病因子作用于機(jī)體引起了陰陽(yáng)的不平衡，因此調(diào)整和保持陰陽(yáng)的平衡，乃是至關(guān)重要的健康之道�！瓣庩�(yáng)者，天地之道也”，王世民思考陰陽(yáng)可以包含許多方面，飲食與排便亦在其間，一出一入，理應(yīng)平衡，否則都會(huì)釀成疾病，《內(nèi)經(jīng)》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤�！薄Ｌ貏e是老年人，保持大便的通暢，是維持生理平衡的重要手段。大便通暢才能保持機(jī)體整體宏觀上的陰陽(yáng)平衡。
中藥治病是通過(guò)“藥性之偏”來(lái)糾正人體陰陽(yáng)的偏盛偏衰。王世民提出腸道菌群失調(diào)亦可看作人體陰陽(yáng)失衡的一部分，中藥及復(fù)方通過(guò)影響腸道菌群從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡，其主要影響有兩點(diǎn)。①藥性不同，對(duì)腸道菌群的影響不同。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，藥性相同的中藥對(duì)腸道菌群的作用趨勢(shì)是一致的，藥性不同的中藥對(duì)腸道菌群的影響不同，具體表現(xiàn)為：溫藥對(duì)需氧菌的促進(jìn)作用較強(qiáng)，而寒藥對(duì)各類厭氧菌的促進(jìn)作用要比溫藥強(qiáng)，這提示藥性不同的中藥可能通過(guò)作用于腸道菌群來(lái)發(fā)揮功效。②劑量不同，對(duì)腸道菌群的影響不同。黃芩苷是黃芩的主要有效成分，研究表明：低劑量黃芩苷（每公斤25毫克）可促進(jìn)有益菌，抑制條件致病菌，誘導(dǎo)新的菌群形成，從而增加腸道菌群的多樣性，使其更趨于穩(wěn)定；高劑量黃芩苷（每公斤100）可使乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌的數(shù)量下降，促進(jìn)大腸埃希菌的生長(zhǎng)，造成菌群失調(diào)。
精神情志類疾病使用通下劑治療也可看做是調(diào)節(jié)人體上下陰陽(yáng)平衡，“腸—腦軸”信息傳遞是其物質(zhì)基礎(chǔ)。腸道包含有大量的神經(jīng)細(xì)胞，其總數(shù)量與大腦相近，從胃腸道到大腦的神經(jīng)束比大腦到胃腸道的神經(jīng)束還要多，胃腸道不斷向大腦傳遞信息，形成了“腸—腦軸”，腸道也因此被稱為“第二大腦”。臨床上王世民曾用藿香正氣片治療飯后思睡的“飯醉”有良好的療效。藿香正氣片原治療腸道感染性疾病，確有文獻(xiàn)報(bào)道，藥理實(shí)驗(yàn)表明它也能增強(qiáng)安定等鎮(zhèn)靜安眠藥的作用，拮抗乙酰膽堿引起的痙攣。臨床上對(duì)頑固性失眠在服用安定的同時(shí)加服藿香正氣片，療效非常顯著，并能使淺睡眠得到改善而提高睡眠質(zhì)量。有是以觀，臨床觀察與藥理研究也是不謀而合的。王世民還曾用防風(fēng)通圣丸治療癲癇，用礞石滾痰丸治療實(shí)熱老痰上擾神明的神昏高熱等。
吳有性曾在《瘟疫論》中說(shuō)：“一竅通而諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)皆通”。通下劑通過(guò)通下竅可調(diào)表里，如三消飲，里氣得通，表氣亦順，里通表解。通下還劑可調(diào)寒熱，如附子瀉心湯。通下劑亦可調(diào)虛實(shí)，如黃龍湯。這些亦可看做通下法在調(diào)整陰陽(yáng)中的作用。
通下法探微與啟迪
著名科學(xué)家貝爾納說(shuō)：“藝術(shù)是我，科學(xué)是我們�！绷攘葦�(shù)語(yǔ)，提示出科學(xué)與藝術(shù)的聯(lián)系和區(qū)別。藝術(shù)之偉大，在于形成獨(dú)特性；科學(xué)之崇高，在于反映普遍性。通下法具有藝術(shù)的獨(dú)特性和科學(xué)的普遍性。
中醫(yī)《方劑學(xué)》教材中將“瀉下劑”定義為：以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用，治療里實(shí)證的方劑�！巴ㄏ聞迸c“瀉下劑”有何不同？吾之愚見(jiàn)，瀉下劑為教學(xué)而設(shè)，主要針對(duì)里實(shí)證，強(qiáng)調(diào)使用“下法”以祛邪。通下劑為臨床而為，虛實(shí)寒熱表里陰陽(yáng)氣血皆囊括，亦體現(xiàn)臟腑功能、三因治宜、陰陽(yáng)平衡等治療大法，強(qiáng)調(diào)方證對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)上對(duì)使用“下法”的度把握的藝術(shù)性。
宋代范仲淹《岳陽(yáng)樓記》中曾有“政通人和”。可見(jiàn)“通和”二字關(guān)系緊密，釋義相近。程鐘齡的八法有“和法”，無(wú)“通法”。王世民提倡“通法”。若“和法”表示一種靜態(tài)的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，那么“通法”應(yīng)表示動(dòng)態(tài)的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。通法應(yīng)是“和法”一樣的綜合治法。通下法，通過(guò)“下法”達(dá)到六腑的通，通過(guò)六腑之通達(dá)到五臟及全身組織氣血的通，祛邪補(bǔ)虛，達(dá)到機(jī)體陰陽(yáng)的平衡。如是以觀，通下法因勢(shì)利導(dǎo)，給邪出路，推陳致新，時(shí)空轉(zhuǎn)換，是精神歡愉之法，延年益壽之道。
通下法的研究在臨證和科研實(shí)驗(yàn)中視角獨(dú)特、意義深遠(yuǎn)。余竭力沿波溯流、探微燭隱，但愿無(wú)郢書(shū)燕說(shuō)之謬。并祈共勉。
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