•正所謂“有病則病當(dāng)之”，也體現(xiàn)了“有故無殞”的臨床指導(dǎo)價(jià)值。因此，評(píng)價(jià)中藥是否安全，似不應(yīng)簡(jiǎn)單依據(jù)毒性大小，而關(guān)鍵在于是否合理應(yīng)用。

　　•吳又可“前利后害”講的是醫(yī)療活動(dòng)不能急功近利，不能只憑“自我感覺良好”，更要警惕近利帶來的后患——“前證復(fù)起”。

　　中醫(yī)臨證講究選方用藥，有“用藥如用兵”之論，力求達(dá)到“方對(duì)證，藥對(duì)癥”，方藥與病證愈是絲絲入扣，療效就愈佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“藥者，毒也”。晚近，常有關(guān)于中醫(yī)方藥“藥害”的信息見諸報(bào)端，特別是一些常用中藥，甚至是補(bǔ)益藥，提出其有損害機(jī)體的毒副作用，例如補(bǔ)益上品何首烏可造成肝損傷等。這無疑使醫(yī)生在選方用藥時(shí)有所顧慮，甚至望而卻步，最終影響到療效。如何看待這一問題？筆者不揣淺陋略陳管見，并借以就正于諸同道。

　　有故無殞

　　這一術(shù)語最早見于《素問·六元正紀(jì)大論》，原文載：“婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”意為婦人妊娠患病，隨證施治，即使大積大聚用峻（毒）藥治療，也不會(huì)傷害母體，亦不會(huì)損傷胎兒，但是在用藥過程中必須“衰其大半而止”。張仲景的《金匱要略》對(duì)此論述和施治方藥有詳細(xì)的記述，例如仲景用附子湯治陽虛寒甚所致妊娠腹痛胎脹，其中附子有毒；用干姜人參半夏丸治胃虛有寒飲，濁氣上逆的妊娠劇吐，其中半夏礙胎；用桂枝茯苓丸治素有癥病，瘀血內(nèi)阻所致臍上胎動(dòng)，病害胞胎，其中牡丹皮、桃仁活血化瘀為妊娠慎用之品，這些都是遵《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞亦無殞”之例證。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《金匱要略》妊娠病篇原文有12條，載方9首，其中有8方使用了妊娠禁用或慎用藥，并未見事故發(fā)生的記錄，證明這一用藥原則是可行的。后世醫(yī)家把這一用藥經(jīng)驗(yàn)引申，用于各種疾病的治療。所以《中醫(yī)大辭典》解釋說：這一用藥法則，是指臨床用藥時(shí)不必拘泥于藥性的峻猛或毒性，只要辨證準(zhǔn)確，藥證相應(yīng)，就可以應(yīng)用，也不會(huì)有何傷害。周學(xué)霆在《三指禪·胎前全憑脈論》中說得更是“辨證”，云：“其用藥也，離離奇奇，黃芩安胎者也，烏頭傷胎者也，而胎當(dāng)寒結(jié)，黃芩轉(zhuǎn)為傷胎之鳩血，烏頭又為安胎之靈丹，焦術(shù)安胎者也，芒硝傷胎者也，而胎當(dāng)熱結(jié)，焦術(shù)反為傷胎之砒霜，芒硝又為安胎之妙品”。因此，在臨證中，選方用藥，強(qiáng)調(diào)辨證施治，方隨證轉(zhuǎn)，藥隨癥變。

　　談“有故無殞”離不開中藥的毒性問題。關(guān)于中藥毒性大體有兩種情況，一是毒性具有普遍性，故有“是藥三分毒”之說�！吨芏Y·天官》載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。”這里的“毒藥”即指中藥，“毒”泛指中藥的四氣五味，亦即偏性；另一種情況是毒性具有特殊性，專指對(duì)機(jī)體的毒害性。《諸病源候論》云：“凡藥物云有毒或有大毒者，皆能變亂，于人有害，亦能殺人”。總而言之，中藥的“毒”，既有“偏性”之義，又可指毒害性，有大毒、小毒、微毒、無毒之分。臨床上，中醫(yī)正是用藥物的偏性糾正機(jī)體之偏，從而達(dá)到治病的目的。此外，部分有毒害性的中藥，其療效也被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，例如砒霜，《本草綱目》載：“砒乃大熱大毒之藥，而砒霜之毒尤烈，鼠雀食少許即死，貓犬食鼠雀亦殆，人服至一錢許亦死......”如此劇毒之藥，卻是治療急性早幼粒細(xì)胞性白血病的良藥。正所謂“有病則病當(dāng)之”，也體現(xiàn)了“有故無殞”的臨床指導(dǎo)價(jià)值。因此，評(píng)價(jià)中藥是否安全，似不應(yīng)簡(jiǎn)單依據(jù)毒性大小，而關(guān)鍵在于是否合理應(yīng)用。

　　前利后害

　　“前利后害”見于吳又可《瘟疫論·用參宜忌有前利后害之不同》，該篇有用參宜忌的“前利后害”之論述，意思是瘟疫下后誤用人參，則可招致“助邪填實(shí)，前證復(fù)起”，或因邪盛數(shù)下或大下而挾虛者，投人參自覺“精神爽慧”，“良由下后邪緩虛急，是以補(bǔ)正之效顯，而助邪之害隱也”，再三投補(bǔ)則“邪火復(fù)熾，愈投而變證愈增矣”，此即誤用人參的“前利后害”。吳又可此論似講的是醫(yī)療活動(dòng)不能急功近利，不能只憑“自我感覺良好”，更要警惕近利帶來的后患——“前證復(fù)起”。不難看出吳又可所論是中藥的補(bǔ)益上品人參，尚可能有這些不良反應(yīng)，那么今天某些倡導(dǎo)大劑量用藥、“超大劑量”“破格”，特別是那些“虎狼之藥”或有大毒的藥物，盡管《內(nèi)經(jīng)》早有“有故無殞”之言，但還有下半句“衰其大半而止”更是必須牢記的。觀醫(yī)圣張仲景《金匱要略》治療婦人妊娠患病的用藥，既遵循“有故無殞”，更注意“衰其大半而止”和巧為配伍的用藥原則，如用附子，一定要與扶正安胎的人參、白術(shù)配伍，謹(jǐn)防傷胎；用半夏，一與人參等補(bǔ)虛扶正之品配伍，二是使用丸劑，緩圖之；用桂枝茯苓丸，桃仁炮制去皮尖，熬后入藥，以減其毒等，實(shí)為臨床選方用藥的典范。

　　晚近，隨著國力的強(qiáng)盛和科技的進(jìn)步，中醫(yī)藥的研究取得了很大的成績，特別是對(duì)一些毒性較大以及某些礦物藥做了大量的工作，尤其是近年來中國學(xué)者在對(duì)惡性腫瘤的防治探索中，發(fā)現(xiàn)了具有強(qiáng)大功效的重金屬藥物，例如人工合成的鉑類、氯化鍶以及無機(jī)砷等，不過也有人對(duì)此提出類似于“前利后害”的問題。據(jù)報(bào)道，河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)部張莽在《重金屬類藥物治療惡性腫瘤背后的隱患》一文中明確指出：應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到近千年的漢唐煉丹醫(yī)療史中，短暫的神奇效果與最終的中毒早死事實(shí)，以及這種療法在現(xiàn)今中醫(yī)藥界基本處于被淘汰的現(xiàn)實(shí)，也時(shí)時(shí)提醒我們選用重金屬類藥物時(shí)要萬分慎重云云，可能是這種療法存在著“前利后害”。此外，文中還提到對(duì)腫瘤的治療，現(xiàn)代講究“打殺”，確實(shí)能遏制強(qiáng)大有害因素的繼續(xù)損害，但打殺到什么程度呢？如果打殺到連正常的“祖根”——未分化細(xì)胞也不能存在的話，康復(fù)就是永遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想了。因此，用藥應(yīng)適度而止，尤其是大毒之藥，不可過用，這與《內(nèi)經(jīng)》中“衰其大半而止”是不謀而合的，在臨床中具有很大的指導(dǎo)意義。

　　綜上所述，臨證選方用藥一方面可遵循“有故無殞”的指導(dǎo)思想，不必拘泥于病和中藥之“毒”，靈活變通，辨證施治，當(dāng)用則用，有是證則用是方，力求“方對(duì)證，藥對(duì)癥”；另一方面謹(jǐn)記前利后害，遵守“衰其大半而止”的原則，不可過用。總而言之：膽大心細(xì)，謹(jǐn)慎行事為好。