| 國(guó)醫(yī)大師雷忠義，師承名家，精勤不倦，從事中醫(yī)臨床六十余年。多年來(lái)一直潛心研究胸痹心痛病理論，相繼提出了痰瘀互結(jié)、痰瘀毒互結(jié)、痰瘀毒風(fēng)互結(jié)理論。雷忠義辨證論治，運(yùn)用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛風(fēng)等以通為補(bǔ)的治療原則，歸納整理出從痰、瘀、毒、風(fēng)論治胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出理、法、方、藥俱全的論治理念。
痰瘀立論是基礎(chǔ)
臟腑功能失調(diào)和氣血津液學(xué)說(shuō)是理論基礎(chǔ)
氣血津液的正常運(yùn)行有賴于臟腑的功能正常。心主血脈，“脈者，血之府也”，心血的正常運(yùn)行，有賴心氣的推動(dòng)。血液的正常運(yùn)行還與肝主疏泄與藏血的關(guān)系密切。脾主運(yùn)化、升清，為氣血生化之源。《素問(wèn)》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。《脾胃論》云：“夫飲食入胃，陽(yáng)氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺”。氣虛、氣滯、血寒、血熱均能導(dǎo)致血行不暢造成瘀血。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕為痰，是謂“脾為生痰之源”。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)痰瘀并存
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最主要的病理變化，而動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理形態(tài)酷似中醫(yī)的痰濁和瘀血。動(dòng)脈粥樣硬化的形成與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，認(rèn)為痰濁內(nèi)蘊(yùn)（高脂血癥）是導(dǎo)致經(jīng)脈瘀滯、氣血不暢(動(dòng)脈粥樣硬化、血黏度增高)的直接原因。痰濁閉阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的前提條件。臨床研究發(fā)現(xiàn)胸痹心痛患者中，多數(shù)主訴發(fā)作性胸悶胸痛，即悶痛并見(jiàn)，病人常伴有憋氣、脘痞納呆、肢沉、體胖、苔厚膩、質(zhì)瘀暗、脈滑或澀等痰瘀互結(jié)的證候群。
痰瘀理論列入專家共識(shí)
痰瘀互結(jié)是一個(gè)獨(dú)立的致病因素。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，我們從傳統(tǒng)中醫(yī)理論、藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥化學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)等不同角度，論證了痰瘀互結(jié)證型在臨床上的大量存在，我們擬定了加味栝樓薤白湯，后在此方基礎(chǔ)上制成成藥“丹蔞片”。
國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為痰瘀互結(jié)是冠心病發(fā)生發(fā)展的常見(jiàn)證候。張伯禮院士在《天津中醫(yī)藥》第2期發(fā)表“心腦血管疾病痰瘀互結(jié)證述析”，文中提出“痰瘀互結(jié)證顯著增多，尤其在心腦血管疾病以及糖尿病、高血脂癥等代謝性疾病中表現(xiàn)尤為突出”。
痰瘀互結(jié)證辨證論治
臨床思路
冠心病從痰論治始于漢代醫(yī)圣張仲景《金匱要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世紀(jì)70年代。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院郭士魁、陳可冀等首倡以以氣滯血瘀立論冠心II號(hào)為代表方的來(lái)治療冠心病，并在臨床與基礎(chǔ)方面進(jìn)行了大量卓有成效的研究。臨床實(shí)踐中，單純胸痛（屬瘀）者有之，單純胸悶（屬痰）者亦有之，但更多的是痛與悶并見(jiàn)，舌暗苔膩，單用活血化瘀和寬胸化痰的方法都不能完全解除患者的癥狀。于是雷忠義在此基礎(chǔ)上，嘗試將兩種療法合二為一，提出痰瘀同治的治療思想�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化的病理形態(tài)學(xué)描述是：灰黃白色的、不規(guī)則的斑塊，聚集堆積，既有出血，又有凝血，這非常類似中醫(yī)學(xué)的痰濁與瘀血。
辨證論治
辨證要點(diǎn)：胸痛胸悶、憋氣、脘痞、納呆、肢沉，苔膩，舌質(zhì)紫暗，脈弦滑或澀。
治療方法：以通為補(bǔ)，化痰宣痹，活血化瘀。
基本方藥：瓜蔞皮、丹參、黃芪、葛根、薤白、澤瀉、川芎、郁金、骨碎補(bǔ)、赤芍等。
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院長(zhǎng)王階牽頭的國(guó)家重點(diǎn)研究發(fā)展計(jì)劃973項(xiàng)目子課題中重新對(duì)丹蔞片在穩(wěn)定動(dòng)脈硬化粥樣斑塊、抑制性反應(yīng)、降低心血管事件進(jìn)行了臨床及基礎(chǔ)研究，研究結(jié)果顯示丹蔞片明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，再一次證實(shí)了胸痹痰瘀互結(jié)理論的正確性，丹蔞片療效的可靠性。由胡勝壽、陳可冀、高潤(rùn)霖、葛均波四位院士聯(lián)合推薦的《中西醫(yī)結(jié)合I期心臟康復(fù)專家共識(shí)》中，對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療I期心臟康復(fù)的慢性緩解期中醫(yī)藥治療，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)I期心臟康復(fù)的中醫(yī)藥治療，冠心病穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征的中醫(yī)藥治療，均將丹蔞片作為瘀濁互結(jié)型的唯一推薦中成藥。
痰瘀毒互結(jié)證的形成
理論基礎(chǔ)
痰濁和瘀血常相兼為病，兩者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，相互膠結(jié)，在冠心病發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用。近年來(lái)，隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，發(fā)現(xiàn)部分患者臨床表現(xiàn)為：胸悶痛伴有燒灼感、心煩、易怒、頭暈、少寐、大便干結(jié)，舌紅苔膩，脈滑等，不是單純的痰瘀互結(jié)證，可兼見(jiàn)較明顯熱像，給予化痰宣痹、活血化瘀之劑，雖然有效但多不盡如意。這些患者多為久病不愈或急性加重者，痰瘀互結(jié)日久，生熱化毒，郁熱毒邪內(nèi)伏致營(yíng)衛(wèi)不和，氣血虧虛，形成痰瘀與熱毒互為因果的惡性循環(huán)，加速了冠心病的惡化。由此痰瘀毒互結(jié)證的假說(shuō)應(yīng)運(yùn)而生。
辨證論治
辨證要點(diǎn)：胸悶痛有燒灼感、心煩、易怒、頭暈、少寐、五心煩熱、大便干結(jié)、小便黃或黃濁，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑或澀。
治療方法：滌痰化濁，活血化瘀，清熱解毒。
基本方藥：丹皮、丹參、瓜蔞皮、紅曲、黃連等。赤芍、丹皮涼血活血，瓜簍皮、紅曲理氣化痰，丹參活血化瘀通絡(luò)，黃連清熱解毒。冠心病心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)之證，故用黃芪補(bǔ)心氣，氣旺則血行，血行則痰瘀自消，熱毒自散。熱毒易傷陰化燥，臨床可加用生地、麥冬等養(yǎng)陰之品。胸悶痛明顯者，加紅花、三七粉、川芎，川芎為血中氣藥，可助心行血；痰濁重者合用二陳湯或溫膽湯；熱毒偏重加梔子、黃芩、玄參。
痰瘀毒風(fēng)論的形成
理論基礎(chǔ)
痰瘀作為病理產(chǎn)物，也是致病因素，痰瘀互結(jié)，日久化熱成毒生風(fēng)。急性心肌梗塞、急冠綜合征等交感風(fēng)暴、室速、室顫，中風(fēng)等，宛若《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的“風(fēng)性善行而數(shù)變”。同時(shí)，痰瘀毒互結(jié)，既可以阻礙氣機(jī)，影響心、脾、肺、腎功能，心不主血、脾不運(yùn)化、肺失宣肅、腎元不固、心腎不交等，也因痰瘀毒本身耗氣傷陰。正氣不足，不能抵御外邪，風(fēng)邪易外受，表現(xiàn)為胸痹心痛病本身之胸痛、胸悶、乏力、氣短、惡風(fēng)、多汗、易感冒，且受風(fēng)則誘發(fā)胸痹心痛病反復(fù)發(fā)作。風(fēng)邪外襲，也成了胸痹心痛病發(fā)生的直接誘因。正氣不足，虛實(shí)夾雜。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系
冠心病、風(fēng)心病、心力衰竭、心電傳導(dǎo)疾病、竇房結(jié)功能異常、心肌病、電解質(zhì)紊亂、離子通道異常、內(nèi)分泌疾病、經(jīng)體液神因素、交感副交感失衡等疾病都會(huì)引起不同程度的心律失常。結(jié)合臨床觀察，聯(lián)想心律失常之快速心律失常癥狀和“風(fēng)性主動(dòng)、風(fēng)性善行而數(shù)變”理論很相近。如竇性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、交感風(fēng)暴等。實(shí)際臨床觀察，冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、電解質(zhì)紊亂臨床發(fā)生快速心律失常更多一點(diǎn)。
辨證論治
辨證要點(diǎn)：胸痛、胸悶、氣短、心悸、怔忡，或見(jiàn)暈厥，或見(jiàn)惡風(fēng)、自汗、發(fā)熱、困倦、納呆、乏力、口干、口渴，舌暗紅，苔厚膩或有裂紋，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)結(jié)代。
治療方法：補(bǔ)益氣陰、祛風(fēng)宣痹、化痰行瘀、安神定悸。
基本方藥：常用方中加僵蠶、鉤藤、甘松、徐長(zhǎng)卿、水蛭、蛇床子、黃連、苦參、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹皮、赤芍等驅(qū)風(fēng)之品。
雷忠義根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自擬雷氏丹蔞方、雷氏丹蔞心水方、雷氏心悸方、菖琥寧心方、雷氏養(yǎng)心活血湯等，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，對(duì)胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互結(jié)證是確定有效的。尤其是養(yǎng)心活血湯對(duì)氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證的治療，屢見(jiàn)奇效。
治療胸痹心痛用藥經(jīng)驗(yàn)
痰瘀新論治胸痹
冠心病心絞痛臨證多屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為血瘀氣滯，痰濁痹阻，選用丹蔞湯（即瓜蔞薤白桂枝湯合冠心 II 號(hào)方加減）。偏寒者用冠心蘇合丸，或予養(yǎng)心活血湯加蓽茇、細(xì)辛、高良姜；偏虛者加黃芪、鹿茸、人參；偏實(shí)者加瓜蔞皮、薤白、枳實(shí)、大黃；高血壓者加天麻、鉤藤、石決明、野菊花、羚羊角等。
心血管病后期多出現(xiàn)充血性心力衰竭，雷忠義治療采用三法：溫陽(yáng)益氣常用人參、附子、西洋參，屬心陽(yáng)虛用參桂益心活血湯合葶藶大棗瀉肺湯，心脾陽(yáng)虛用附子理中湯合五苓散，心脾腎陽(yáng)俱虛用人參四逆湯合真武湯加味；活血化瘀常用當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、郁金、漏蘆，久病瘀血甚者加鱉甲、穿山甲、雞內(nèi)金、牡蠣、莪術(shù)、水蛭等；利水消腫選用真武湯合養(yǎng)心活血湯加葶藶子、蘇子、白芥子、前胡、車前子、大腹皮、萊菔子、瓜蔞皮、萆薢、澤瀉、北五加皮等。靈活加減，效果顯著。
辨證分類療心悸
中醫(yī)之“心悸”相當(dāng)于心律失常。雷老認(rèn)為本病有兩類，均須詳辨虛實(shí)，心動(dòng)過(guò)緩之實(shí)證多因痰火擾心、心陽(yáng)獨(dú)亢、心神不安所致，治宜瀉火滌痰，清心寧神，方用黃連溫膽湯為主；虛證多因陰血虧虛、心失所養(yǎng)、陰虛陽(yáng)浮、心神不寧所致，治宜滋養(yǎng)心陰，方用天王補(bǔ)心丹為主。心動(dòng)過(guò)緩之實(shí)證多因痰飲上犯，心陽(yáng)痹阻，陰邪竊居陽(yáng)位，影響氣血運(yùn)行，治宜通陽(yáng)泄?jié)嵝�，方用枳�?shí)薤白桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減；虛證多因陽(yáng)氣虧虛，元?dú)馓擆H，心陽(yáng)不振，陽(yáng)微不運(yùn)，治宜溫陽(yáng)益氣，方用參附湯為主。
對(duì)于室性早搏屬氣陰兩虛用炙甘草湯或生脈散加味，氣虛明顯加黃芪，陰虛明顯加西洋參；氣虛用炙甘草湯或四君子湯加味；氣血不足用歸脾湯或酸棗仁湯加味；陰陽(yáng)兩虛用炙甘草湯加味，心煩不寐加蓮子心，胸悶加瓜蔞皮、郁金、佛手；頭暈乏力加黃芪、葛根；氣滯血瘀用血府逐瘀湯加味，胸痛甚加降香、郁金、延胡索、三七粉；陽(yáng)虛加黨參、黃芪，瘀而有熱加赤芍、丹皮、大黃；心脾兩虛用歸脾湯或養(yǎng)心湯加味；陰虛火旺用滋水清肝飲合知柏地黃丸。
陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速屬陰虛陽(yáng)亢用天王補(bǔ)心丹合加味。病竇綜合征屬心氣不足、血脈瘀滯者藥用紅參、炙黃芪、肉桂、麥冬、五味子、丹參、赤芍、川芎、炙甘草；氣陰兩虧、心脈瘀阻者藥用太子參、沙參、石斛、生黃芪、天冬、麥冬、五味子、酸棗仁、紅花、川芎、當(dāng)歸；陽(yáng)虛寒凝、心脈泣澀者藥用麻黃、附片、細(xì)辛、桂枝、干姜、太子參、補(bǔ)骨脂、山萸肉、生地、熟地、麥冬、澤蘭、川芎、炙甘草；心腎陽(yáng)虛、濁阻水停者藥用全瓜蔞、薤白、桂枝、制附片、太子參或紅參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、茯苓、炒白術(shù)、炮姜、炙甘草；心氣厥逆、回陽(yáng)救脫者藥用制附片、干姜、人參、炙甘草，均可視證加減。
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