第三屆國醫(yī)大師許潤三教授從醫(yī)近70年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療內(nèi)、婦、兒科疾病，尤其對于不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等婦科疑難病的治療有獨(dú)到之處。筆者有幸從師學(xué)習(xí)3年，聆聽先生教誨，受益匪淺�，F(xiàn)將許潤三的學(xué)術(shù)思想簡要總結(jié)如下。

　　重視辨證論治

　　中醫(yī)作為臨床應(yīng)用科學(xué)，許潤三認(rèn)為辨證論治是精髓。但隨著西醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，各種檢查手段的逐步完善，對中醫(yī)的辨證論治思想產(chǎn)生了巨大影響，致使許多中醫(yī)師逐漸脫離了辨證論治的思維方法，而轉(zhuǎn)為根據(jù)相關(guān)理化檢查結(jié)果遣方用藥�？吹桨准�(xì)胞增高，則用大量清熱解毒中藥；查到子宮肌瘤，就羅列大堆活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，全然不考慮寒熱虛實(shí)的辨證。一聽到“炎”字，就一概認(rèn)為是“火”，致使不少醫(yī)生用藥畏熱如虎、喜涼似飴。許潤三曾提出慢性炎癥不是“炎”，而是瘀結(jié)證，甚或寒證，治當(dāng)辨證用藥。

　　許潤三曾治一小兒高熱，體溫達(dá)39℃，但從全身癥狀看，身體蜷縮、大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔潤。辨證為陽虛，投以真武湯，數(shù)劑即熱退病愈。又治一子宮肌瘤患者，47歲，月經(jīng)周期規(guī)律，量多如注。B超示子宮多發(fā)肌瘤，最大直徑約8厘米，血紅蛋白70克/L�；颊邞峙率中g(shù)，要求中藥治療�；颊呙嫔�蒼白，頭暈、乏力。辨證為氣血虛弱，給予人參歸脾湯加減治療2個(gè)月，經(jīng)量明顯減少，復(fù)查血紅蛋白為100克/L，B超示子宮多發(fā)肌瘤，最大直徑約5厘米。在此基礎(chǔ)上，加軟堅(jiān)散結(jié)之品治療近1年，月經(jīng)停止來潮，定期復(fù)查B超子宮肌瘤逐漸縮小。

　　辨證不是單純局部辨證，而要綜合辨證、全身辨證，并且要辨真假，去偽存真。

　　主張辨病辨證相結(jié)合

　　許潤三重視中醫(yī)，但不排斥西醫(yī)，常借鑒西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)臨床。如對于在出血期間的崩漏患者，若B超提示子宮內(nèi)膜薄，則以止血中藥為主。若子宮內(nèi)膜較厚，則參照西醫(yī)學(xué)診斷性刮宮的治法，首先給予活血祛瘀中藥，使子宮內(nèi)膜脫落，再用補(bǔ)氣養(yǎng)血止血之品；若出血量多，血紅蛋白低者，則扶正祛瘀同用。對于診刮病理為單純增生者，復(fù)舊階段則以補(bǔ)腎調(diào)沖，恢復(fù)卵巢排卵功能為主。

　　對于內(nèi)分泌失調(diào)者，則根據(jù)辨證給予補(bǔ)腎、疏肝、健脾益氣等治療，月經(jīng)后半期加用補(bǔ)腎溫陽之品，以促進(jìn)黃體功能。

　　許潤三認(rèn)為西醫(yī)對疾病的認(rèn)識是以解剖學(xué)和生理學(xué)為基礎(chǔ)的，對疾病的研究已深入到器官、組織、細(xì)胞及分子水平，所以在明確診斷、對癥治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。西醫(yī)著眼于微觀，但對個(gè)體差異的考慮尚顯不足。而中醫(yī)著眼于宏觀，從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異，但對疾病內(nèi)在病理變化的認(rèn)識較淺，因而限制了用藥的針對性。所以中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病都有其不足之處，應(yīng)把兩者有機(jī)地結(jié)合起來，才能對疾病有一全面、深入的認(rèn)識，進(jìn)而提高治療效果。并在具體運(yùn)用中 根據(jù)不同情況總結(jié)出“無證從病、無病從證、舍病從證”等辨病辨證方法。如輸卵管梗阻所致不孕，許多患者無臨床癥狀，僅通過輸卵管通液或造影明確診斷。還有一些卵巢囊腫、子宮小肌瘤患者，臨床亦無明顯癥狀。對于這些疾病的治療，則以辨病為主，根據(jù)其發(fā)生的病因及病理變化，歸屬于中醫(yī)血瘀證，給予活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)中藥治療。

　　對于一些臨床癥狀明顯，但相關(guān)檢查未見異常者，則要無病從證。如有些患者自覺心慌、乏力、頭暈等，但心電圖、血紅蛋白、腦電圖等檢查均無異常；或一些帶下病，患者自覺帶下量多、質(zhì)稀或稠，有時(shí)有異味或伴陰癢，但陰道分泌物檢查及培養(yǎng)、宮頸細(xì)胞學(xué)、婦科內(nèi)診檢查均未見異常，就可根據(jù)臨床癥狀辨證施治。而對于某些疑難病癥或新增疾病，西醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)理也不明確，中醫(yī)古籍亦未見記載，則應(yīng)舍病從證。

　　臨證四診合參，重視舌脈

　　許潤三強(qiáng)調(diào)望、聞、問、切四診同等重要，不可偏頗。望診重點(diǎn)望神、面色與舌象，聞診重點(diǎn)是聞聲音及氣味，問診重點(diǎn)問起病過程、現(xiàn)在癥狀、睡眠與大小便情況，切診以脈診為主，用以了解感邪的寒熱及臟腑氣血盛衰。但在臨證時(shí)，四診亦有主次之分。如不少輸卵管梗阻性不孕患者，通液或造影診斷為輸卵管不通，在中醫(yī)辨證上屬血瘀證，但舌質(zhì)往往為正常，而不是黯或紫黯，脈象也不常見到澀脈，故以問診為主，舍棄舌脈診斷。

　　許潤三重視舌診和脈診，舌質(zhì)的顏色和舌苔的細(xì)微變化均能反映疾病的性質(zhì)及病情的變化，尤其在脾胃病的辨證中更有重要價(jià)值。對于脈診，許潤三認(rèn)為脈象有時(shí)對辨證用藥起著決定性作用。通過脈診，可對病變的寒熱虛實(shí)、正氣的盛衰、疾病的進(jìn)退預(yù)后做出判斷，正如《類經(jīng)·五卷·脈色類》所述:”夫脈者氣血之先也，氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數(shù)，氣血寒則脈遲。氣血微則脈弱，氣血平則脈和”。臨床時(shí)仔細(xì)體會，但不故弄玄虛，夸大脈診，更不以脈診代替四診。許潤三善于總結(jié)不同證型的脈象特點(diǎn)，用于指導(dǎo)處方用藥。如對于氣虛和血熱型崩漏的鑒別，因出血患者，失血過多或淋漓日久，均可見血?dú)馓澨摰恼飨�，出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白、舌淡等癥。血熱患者因熱隨血瀉，所以往往出血一個(gè)階段后，從癥狀上看已無明顯熱象，但從脈象上看，血熱和氣虛有明顯差別。氣虛者，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，按之無力；血熱者，脈滑或滑數(shù)，按之有力。兩者均可見數(shù)脈，但有力還是無力，是細(xì)弱脈還是滑脈，是區(qū)分要點(diǎn)。《類經(jīng)·五卷·脈色類》云: “數(shù)為熱矣，而凡虛損之候，陰陽俱虧，氣血敗亂者，脈必急數(shù)，愈數(shù)者愈虛，愈虛者愈數(shù)，是數(shù)不可以概言熱”�！端貑枴っ}要精微論》指出: “（脈）細(xì)則氣少”。而在《類經(jīng)·六卷·脈色類·藏脈六變病刺不同》中詳細(xì)論述了滑脈所主均為熱證，如“心脈滑甚則血熱，血熱則燥……肺脈滑甚者，氣血皆實(shí)熱……肝脈滑甚者，熱壅于經(jīng)……脾脈滑甚，太陰實(shí)熱也……腎脈滑甚，陰火盛也。”

　　腎為經(jīng)孕之本，肝腎密切相關(guān)

　　《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎的功能在女性生理及病理方面起著關(guān)鍵的作用，腎氣的盛衰是人體生長、發(fā)育、生殖和衰老的根本。而肝腎又密切相關(guān)，肝藏血、腎藏精，精血同源，相互資生，腎為先天之本，腎氣旺盛，天癸充盛，才能促成女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理功能；腎精又依賴肝血化生之精資養(yǎng)。又因肝主疏泄，腎主藏精，一開一合，相輔相成，協(xié)調(diào)平衡，所以肝腎對女性生殖功能有重要的調(diào)節(jié)作用。許潤三對許多婦科疾病的治療多從肝腎入手，兼顧脾胃。如從肝腎論治不孕癥、月經(jīng)失調(diào)，從腎論治圍絕經(jīng)期綜合征、先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)，從肝論治經(jīng)行頭痛、經(jīng)行乳房脹痛等。

　　以崩漏為例，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎氣盛，天癸至，太沖脈盛，月事以時(shí)下”的理論，許潤三認(rèn)為引發(fā)崩漏的根本原因?yàn)槟I氣受損，沖任不固。從“腎氣-天癸-沖任-子宮”軸來看，月經(jīng)的按時(shí)來潮，有賴于天癸的充盛，而天癸的充盛，又建立在腎氣盛的基礎(chǔ)上。腎氣充盛，天癸泌之有律，沖任通盛，月經(jīng)按時(shí)來潮，并有孕育能力，這也說明腎氣主導(dǎo)女性的月經(jīng)及生殖功能。崩漏一癥為經(jīng)血非時(shí)而下，量多如注，或淋漓不止，屬月經(jīng)紊亂，表明各種致病因素影響到了腎氣的充盛，而致天癸泌之無律，沖任氣血失固。所以在治療崩漏的“復(fù)舊”階段許潤三強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎治本，調(diào)整已紊亂的”腎氣-天癸-沖任-子宮”軸的功能。此時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的年齡特點(diǎn)，辨證施治。

　　青春期患者多為腎氣稚弱，腎虛致腎氣不固，封藏失職，開闔無度，沖任失控，所以宜補(bǔ)腎固沖。陰虛者，滋陰補(bǔ)腎固沖，選用左歸丸；陽虛者，溫陽益腎固沖，選用右歸丸或二仙湯加減。育齡期患者，崩漏多由于多次孕育，人工流產(chǎn)而傷肝腎；或情志不遂，肝郁氣滯；或經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎，蓄血留瘀，瘀血阻滯。肝腎虧虛者，柔肝補(bǔ)腎，選用四物湯合五子衍宗湯加減；肝郁氣滯者，疏肝解郁，方用逍遙散或四逆散；瘀血阻滯者，活血化瘀，方用生化湯加減。

　　圍絕經(jīng)期患者，腎氣已衰，天癸漸竭，此期不必強(qiáng)調(diào)恢復(fù)卵巢排卵功能，而著重調(diào)節(jié)血量和固攝沖任，治以健脾補(bǔ)腎，以后天養(yǎng)先天。偏陰虛者，可用六味地黃丸、知柏地黃丸；偏陽虛者，選用金匱腎氣丸。

　　用藥如用兵，力求藥少力專

　　許潤三常說治病如打仗，用藥亦如用兵。處方要精煉，藥味要有主次，君臣佐使宜明確。用藥主張“穩(wěn)準(zhǔn)狠”。所謂“狠”，就是要求藥味少而專，但份量大。要做到“狠”，就必須辨證準(zhǔn)確，因?yàn)樵诖嘶�礎(chǔ)上，才能“穩(wěn)”“準(zhǔn)”。如許潤三治療崩漏日久不愈，出現(xiàn)乏力、氣短，脈細(xì)或沉細(xì)無力者，辨證為氣虛，給予生黃芪、當(dāng)歸、三七粉、瞿麥（或蚤休）。方中生黃芪可用到30~100克，以補(bǔ)氣升陽，攝血止血；當(dāng)歸10~30克，與黃芪配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血；加三七粉3克（分沖）止血又不留瘀，瞿麥（或蚤休）10克清熱利濕，以防出血日久，邪熱乘虛而入，全方僅4味藥，益氣養(yǎng)血，化瘀治崩，藥少力專，療效顯著。

　　善用經(jīng)方，貴在創(chuàng)新

　　許潤三善用經(jīng)方，雜病多法仲景，溫病常宗吳瑭。他對經(jīng)方的運(yùn)用推崇“有是證用是方”。如用小柴胡湯治療往來寒熱；用吳茱萸湯治療嘔吐清涎；用當(dāng)歸芍藥散治療小腹隱隱作痛等，多是信手拈來，每獲良效。臨床運(yùn)用經(jīng)方不拘泥，而是深刻體會方義，不斷創(chuàng)新運(yùn)用。

　　常用四逆散加味治療婦科疾病。許潤三通過對其藥物組成進(jìn)一步分析，以及反復(fù)臨床實(shí)踐，認(rèn)為四逆散既能疏肝理脾，化解瘀滯，又能行氣和血，緩急止痛，將其加減治療輸卵管梗阻性不孕癥、慢性盆腔炎、痛經(jīng)、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行乳房脹痛等證，取得了很好療效。輸卵管不通者酌加穿山甲、路路通、水蛭、蜈蚣、莪術(shù)等以理氣活血、化瘀通絡(luò)。輸卵管積水者再加用馬鞭草、澤蘭、王不留行等利水通經(jīng)。有盆腔結(jié)核病史者，再加夏枯草、黃芩清熱散結(jié)。情志不暢，氣滯血瘀所致經(jīng)行頭痛加烏梢蛇、蜈蚣、絲瓜絡(luò)等活血化瘀、通竅止痛。肝氣郁結(jié)，血行不暢所致經(jīng)行乳房脹痛加全蝎、夏枯草、荔枝核、橘核以理氣化瘀，通絡(luò)止痛。氣機(jī)瘀滯，瘀血內(nèi)阻所致閉經(jīng)、痛經(jīng)常加桃仁、益母草、三七粉、莪術(shù)、五靈脂、生蒲黃等活血通經(jīng)、止痛。

　　再如許潤三通過對輸卵管積水病機(jī)的分析及對陽和湯方義的闡發(fā)，運(yùn)用陽和湯治療輸卵管積水亦有較好療效。方中麻黃味辛性溫，辛溫宣散，用以發(fā)越陽氣，解皮表之寒邪；炮姜、肉桂辛熱，以除寒凝；白芥子辛溫宣通，溫化寒痰；熟地黃、鹿角膠溫補(bǔ)精血，與白芥子、麻黃合用，使其補(bǔ)而不滯；甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)血溫陽，散寒通滯。而輸卵管積水的形成多由慢性盆腔炎導(dǎo)致輸卵管粘連、梗阻引起，慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治療不徹底遷延而成，醫(yī)者喜用大量清熱解毒之品，往往使病證寒化，再加上病勢纏綿，日久不愈，耗傷正氣，導(dǎo)致血虛陽傷，寒邪不化，凝滯成痰，這正符合陽和湯所主病證的病機(jī)。許潤三用黃芪建中湯治療慢性盆腔炎病久不愈，正氣耗傷，出現(xiàn)下腹空墜、隱痛；用桂枝加龍骨牡蠣湯治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出、失眠、心悸、煩躁等癥；均在前人的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新應(yīng)用。