| 分消走泄法源流與證治
時間：2021-03-22 來源：中國中醫(yī)藥報4版 作者：毛德西
“分消走泄法”是溫病非常重要的治法之一。其內(nèi)涵包含著兵法“避實就虛”之理�！秾O子·虛實》云：“兵之形，避實而擊虛�！倍渫庋觿t囊括了上、中、下三焦?jié)駵夭〉闹畏ǎ葱�、運化法、滲利法。因此對“分消走泄法”的探討，就是對溫病尤其是濕病與濕溫病治法的探討。明確“分消走泄法”及其證治方藥，對于常見病及疑難雜病的治療非常有益。
“分消走泄法”源流
“分消走泄法”是溫病治療學(xué)上的一個分支，它的出現(xiàn)從文獻上可以追溯到中醫(yī)經(jīng)典的源頭。從廣義上講，其源于《內(nèi)經(jīng)》，方出仲景，法于北齊，詳于清代，而明確提出者乃是清代著名溫病學(xué)家葉天士。
《內(nèi)經(jīng)》之肇源
《素問·至真要大論》篇云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之�！边@里主要說的是苦溫可以燥濕，如蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、半夏等；淡滲可以利濕，如茯苓、豬苓、車前、澤瀉等。而在《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇中則說：“味厚則泄，薄則通�！边@里所說的“薄則通”，是指藥性輕薄，功效為流通氣血。
仲景之方藥
東漢張仲景在《傷寒雜病論》中雖然沒有明文提出“分消走泄法”，但在《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇卻有類同于“分消走泄法”的方藥。如治療濕痹的麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯等。
特別要提出的是苓桂術(shù)甘湯，這是經(jīng)方中溫陽化濕的代表方藥。該方在經(jīng)方中有著很重要的地位。據(jù)統(tǒng)計，在1萬余例應(yīng)用《傷寒論》經(jīng)方中，苓桂術(shù)甘湯使用率為1178例，居第四位（前三位分別是五苓散、桂枝湯、小柴胡湯）。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》濕病篇中，幾次提及本方，如林案：“仲景法，以輕劑宣通其陽。苓桂術(shù)甘湯�！庇秩绾福骸胺ㄒ赃\中陽為要。苓桂術(shù)甘湯加薏仁、生姜。”葉氏將苓桂術(shù)甘湯列為“運中陽輕劑”，為后世醫(yī)家治療濕病提供了可資借鑒的案例。
徐氏之治法
迨至北齊，醫(yī)學(xué)家徐之才著有《藥對》一書，將藥物的功用分為“宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類，其中“輕可去實，麻黃、葛根之屬也”，即是“分消走泄法”的早期認識。
這里的“輕”，包含兩種含義：一指質(zhì)地輕揚、氣味輕薄的一類藥物，此類藥物多具升浮及透達的作用（如麻黃、桂枝、薄荷、荷葉等）；二指藥物劑量輕，不可過煎和濃煎，與“小方”相似。李時珍稱輕劑作用為“宣揚其清而抑其濁，則痞自泰也�！边@里用了《易經(jīng)》中的兩個卦名來說明輕劑的作用。
清代之發(fā)揚
清代溫病大家葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓劦酵庑皞髦翚夥謺r曰：“此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄�！弊源耍瑥奈墨I學(xué)角度言，明文提出了“分消走泄法”。
吳鞠通著《溫病條辨》，立三焦辨治法，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。”這里所說的“非輕不舉”“非平不安”，可視為“輕可去實”的衍生詞。輕者之代表方有銀翹散、桑菊飲；平者之代表方有藿香正氣散、三仁湯等。
薛生白是繼葉天士后的溫病學(xué)家。他在《濕熱條辨》中指出，濕熱多由陽明、太陰兩經(jīng)表里相傳。其中對三焦之濕熱證辨析最為貼切，如第9條云：“濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙擾三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、鮮稻葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。”這是濕熱蒙蔽清陽，胃氣不舒，宜用清熱化濕輕揚之品，以宣通上焦陽氣。
王孟英是晚清著名醫(yī)家，學(xué)驗俱豐，用藥輕靈，提出“人身氣貴流行，百病皆由愆滯�！迸R證處方，善用輕靈之品，習(xí)用枇杷葉、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蔞、厚樸等。后人稱他，裁方用藥，“無論用補用清（瀉），悉以運樞機，通經(jīng)絡(luò)為妙用�！边@里所說的“運樞機，通經(jīng)絡(luò)”，就是“輕可去實”之法。
另一位溫病學(xué)家雷豐在《時病論》中專列“芳香化濁法”，藥用藿香葉、佩蘭葉、廣陳皮、制半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉，以治五月霉?jié)裰畾狻?/span>
綜上所述，“輕可去實”之法被清代溫病學(xué)家發(fā)揮得淋漓盡致。在他們的醫(yī)案中，植物之葉（蘇葉、荷葉、桑葉）、花（金銀花、白扁豆花、代代花）、枝（桂枝、桑枝）、皮（冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮）、藤（絲瓜藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤）類藥物，比比皆是。這類藥物是對“輕可去實”法的應(yīng)用與發(fā)揮。
“分消走泄法”病證
“分消走泄法”對應(yīng)之病有明顯季節(jié)性，如暑溫、濕溫、濕病等；對應(yīng)之證是濕熱證（包括濕證）。濕溫者，病名也；濕熱者，證名也。前者多于長夏，后者四季皆有。
這里重點談一談濕熱之邪。濕熱之邪有顯著的外部因素與內(nèi)部因素。外部因素即感受非時之氣，如霧露雨氣、潮濕地氣所導(dǎo)致的傷害，主要是呼吸道的感染、皮膚的浸淫。濕濁之邪由口鼻或皮膚而入，出現(xiàn)濕疹、皮膚瘙癢、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、肺炎等。內(nèi)部因素以飲食因素為主，如嗜食甘肥油膩、生冷瓜果，主要傷及食道、胃、腸、肝、膽、膀胱等，出現(xiàn)痞滿、嘔吐、瀉痢，如食道炎、胃炎、腸炎、膽囊炎、肝炎，乃至膀胱炎、腎炎、盆腔炎等。
濕乃重濁之邪，熱乃熏蒸之氣，一經(jīng)感受，即如王孟英《回春錄·濕溫》所言：“漫無出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行�！�
不管是外部因素或是內(nèi)部因素，所導(dǎo)致的病機變化都與氣機運行有關(guān)，而人體氣機的運行則與肺、脾、腎三臟的氣化有著密切關(guān)聯(lián)。如《素問·經(jīng)脈別論》篇所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也�！碑�(dāng)然外部因素多由皮毛而入，再入肌肉、筋骨，即由肺至脾，再至腎；而內(nèi)部因素多由脾胃始，再及肺至腎。但不管外部因素或是內(nèi)部因素，濕濁之邪所盤踞的地方均以脾胃為主，旁及于肝，上及于肺，下及于腎，即盤踞中焦，上蒙下注，涉及肺腎。
濕熱充斥三焦形成的疾患，以肺、脾、腎三臟受病見證為多。
上焦之氣，肺主之。濕熱上犯，肺失清肅，發(fā)為咳嗽、寒熱、痰飲、噎氣等；橫逆心包，發(fā)為神昏；上擾清陽，發(fā)眩暈、耳聾等。其病證集中在肺與心二經(jīng)。
中焦之氣，脾胃主之。濕熱困脾胃，出現(xiàn)不饑不食、痞滿、腫脹；熏蒸肝膽，發(fā)為黃疸、結(jié)石等。其病證集中在脾胃肝膽四經(jīng)。
下焦之氣，腎主之。濕熱下注，腎失氣化，則亂二便，出現(xiàn)淋證、癃閉、泄瀉、痢疾；氣機不利，大腸失于傳導(dǎo)，出現(xiàn)便秘等。其病證集中在腎及膀胱、大腸等三經(jīng)。
濕熱久羈，津液為之凝滯，會變?yōu)樘碉嫛Ｓ纱伺缮鲈S多疑難怪病，如麻木、震顫、譫妄、癲癇、積聚等。濕生百病，痰生怪病，是臨床實踐得來的經(jīng)驗。
濕熱證之舌苔必膩，舌質(zhì)淡紅，或略有暗紅。而其脈象，《濕熱條辨》云：“濕熱之證，脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證現(xiàn)，不拘一格，故難以一定之脈，拘定后人眼目也�！比~天士則說：“脈來小弱而緩�！笨傊}象滑而緩，或滑中帶弦，或沉細為常見。正如李時珍《瀕湖脈學(xué)》滑脈主病詩云：“滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災(zāi)。”
“分消走泄法”到了溫病學(xué)家手里，擴大了應(yīng)用范圍。凡暑溫、濕溫、濕病等有濕證可察者，均可選用之。正如徐靈胎所批云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疎肺氣而和膀胱，此為良法�！比A岫云則說：“若濕阻上焦者，用開肺氣、佐淡滲、通膀胱。是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理也。若脾陽不運，濕滯中焦者，用術(shù)樸姜半之屬，以溫運之，以苓澤腹皮滑石等以滲泄之。亦猶低洼濕處，必得烈日囇之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳�！�
“分消走泄法”析義
前人認為“濕得熱而濕愈蒸，熱得濕而熱愈熾�！保瑵駸峄ソY(jié)“如油入面，難以分解”，治療起來如“抽絲剝繭”，難以一蹴而就。凡帶有濕性的病邪都不宜解除，因其黏膩，不宜汗之、下之、潤之。這就是濕熱病的“三禁”，汗之則神昏，下之則洞泄，潤之則病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解決。
“分消走泄”四字，顯然是動詞。“分消”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》濕病篇中說：“此分字，明明謂分解之義”。消者，消失也，合義就是將其邪分解祛除�！白咝埂痹凇杜R證指南醫(yī)案》濕病篇中有“濕走氣自和”“走濕清熱”“速走氣分”之語，“泄”字亦是動詞，“或開溝渠以泄之。”合言之，“走泄”就是使?jié)裥皬臍夥窒�，濕去則熱孤�？梢姡瑢τ跐駸嶂�，分解濕邪是第一位的。
“分消走泄法”，就是使?jié)駸嶂胺纸狻⑼庑苟�。這里所說的外泄，與單純的發(fā)汗、利尿、通便之法不同，它是通過藥物的吸收來調(diào)節(jié)臟腑的“氣化”功能。只有充分發(fā)揮“氣化”功能，因勢利導(dǎo)，才能使?jié)駸嶂芭懦鲶w外。這種“氣化”作用，既包括葉天士所說的“通陽不在溫，而在利小便”，也包括升清降濁法等。
關(guān)于“分消走泄法”，溫病學(xué)家還有諸多論述可資佐證。如葉天士《臨證指南醫(yī)案·濕病篇》用“開上郁，佐中運，利腸間，亦是宣通三焦也”來闡明濕病的治法，用藥有生白術(shù)、薏苡仁、寒水石、桔梗、豬苓、澤瀉、廣皮白�！伴_上郁”者用桔梗、廣皮白；“佐中運”用生白術(shù)、薏苡仁；“利腸間”用豬苓、澤瀉、寒水石。吳鞠通《溫病條辨·中焦?jié)駵亍穭t說：“急開支河，俾濕去而利自止�！奔遍_支河者，五苓散加寒水石，溫陽利水法也。王孟英《回春錄·濕溫篇》說得更明白：“蓋濕蒸為熱，灼液成痰，病非一朝一夕而成，治以上下分消為是，不比熱邪傳腑，可一瀉而愈也�！蓖趺嫌⒃谧⑨尅稘駸釛l辨》蘇連飲時云：濕熱證，“唯劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消而窒滯者自通�！边@里用“潛”字，《說文解字》云“潛者，藏也�！睕]入水中為潛，此處意為“悄悄地”。
溫病學(xué)家認為，濕溫病與濕病并非一味地清熱利濕，還有另外一種治法，即輕可去實，其中包括分消走泄法。
“分消走泄法”方藥
據(jù)筆者對《臨證指南醫(yī)案》暑病篇與濕病篇進行統(tǒng)計，其暑病病案54例，共計用藥78種，其中前10味藥物依次為杏仁、滑石、淡竹葉、陳皮、通草、橘紅、連翹、知母、石膏、半夏；其次是薏苡仁、荷葉、金銀花、郁金、黃芩、白蔻仁等。濕病病案53例，用藥共計87種，其中前10味藥物依次為茯苓、厚樸、白術(shù)、陳皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、豬苓、澤瀉；其次為生姜、附子、通草、竹葉、連翹、藿香等。兩者重復(fù)用藥有四種，即陳皮、滑石、杏仁、半夏。這些藥物基本上具備分消走泄法功效。
若從三焦分類，其大致規(guī)律如下。
基本方藥
上焦?jié)駸�，重在開肺氣。常用輕清辛味之品，如杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、桔梗、桑葉、旋覆花、葦莖、紫菀、薄荷葉、蘇葉、竹葉等。方如杏蘇飲、桑杏湯、小陷胸湯、三仁湯等。這四首方劑除小陷胸湯為經(jīng)方外，其他三方都出自《溫病條辨》。
中焦?jié)駸�，重在運脾氣。常用辛苦或芳香之品，如半夏、厚樸花、代代花、佛手（或花）、藿香、佩蘭、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麥芽。方如藿樸夏苓湯、藿香正氣散、溫膽湯，或不換金正氣散等。這四首方劑雖然不是出于溫病四大家之手，但卻是治療溫病的常用方子。
下焦?jié)駸�，重在通利膀胱。常用淡滲通絡(luò)之品，如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、瞿麥、晚蠶砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通導(dǎo)濁湯等。其中五苓散是最常用的經(jīng)方。據(jù)統(tǒng)計，在1萬余首經(jīng)方案例中，最常用經(jīng)方依次為五苓散、桂枝湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、豬苓湯等，足見其在疏導(dǎo)下焦?jié)癫≈校加型怀龅匚弧?/span>
輔助方藥
若濕熱阻遏膜原，寒熱如瘧，當(dāng)和解膜原，選柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、六一散、蒼術(shù)、石菖蒲等；若濕熱初犯陽明肌肉，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，宜宣陽明氣分，選滑石、豆卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香、鮮荷葉、通草等；若濕熱侵入經(jīng)絡(luò)隧中，病見口噤，四肢拘急，甚則角弓反張，此濕熱生風(fēng)所致，宜用風(fēng)藥宣通經(jīng)絡(luò)，選鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等。
濕熱久羈，三焦彌漫，還會出現(xiàn)許多難治病癥，這在吳氏的《溫病條辨》與薛氏《濕熱條辨》中均有專篇論述。
以上所用藥物，如藿香、佩蘭、砂仁；旋覆花、代代花、厚樸花；瓜蔞皮、冬瓜皮、茯苓皮、蒼術(shù)皮；桑葉、蘇葉、荷葉、枇杷葉、薄荷葉；絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤；大麥芽、谷芽、稻芽、大豆黃卷；還有通草、白茅根、佛手、桔梗、葦莖等，均為“分消走泄法”常用藥。
“分消走泄法”的特點是“輕靈取勝”。“輕靈”不但指藥物氣味與質(zhì)地，還指藥物劑量輕靈，更重要的是指藥物的效能可以“四兩撥千金”“以少勝多”，如同輕舟速行，靈活穩(wěn)健。蒲輔周先生用藥“極輕”，常謂“治病猶輕舟蕩漿，著力不多，航運自速”；“輕靈而不失輕泛”。他解釋“輕靈”為“圓機活法，精簡扼要，看似平常，恰到好處”，力求“輕靈中求純正”。
通過復(fù)習(xí)溫病學(xué)家對暑溫、濕溫病的證治規(guī)范，特別是他們的治法與用藥，可以得出幾點結(jié)論：其一，濕溫病與濕病的發(fā)生均以脾胃為中心，涉及肺與腎（膀胱），這種觀點在葉氏和吳氏著作中尤為突出；其二，濕溫病與濕病的證候以濕熱互結(jié)為主，蒙上流下；其三，濕溫病與濕病的治療用藥以輕清、宣透為多，葉天士稱為“分消走泄”法，其中不乏芳香與淡滲類方藥。（毛德西
河南省中醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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